Twee weken geleden vertrok een multidisciplinair team van Nederlandse zorgprofessionals naar Tanzania met één duidelijke missie: bijdragen aan de ontwikkeling van gespecialiseerde voetzorg voor mensen met diabetes en de ontwikkeling van een diabetische voetenkliniek in het Benjamin Mkapa Hospital (BMH) in de hoofdstad Dodoma. Wat begon online educatie, groeide uit tot een inspirerende samenwerking met lokale zorgverleners die zich met grote toewijding inzetten voor betere diabeteszorg.

Het team bestond voor de diabetische voet uit Sjef van Baal (vaatchirurg np), Arne Wessels (wondverpleegkundige en physician assistant ZGT Almelo) en Tim van Dun (diabetespodotherapeut Stepp Footcare). Daarnaast bleek er ook een grote behoefte te bestaan aan ondersteuning en educatie op het gebied van traumachirurgie en vaatchirurgie, waardoor Hence Verhagen (hoogleraar vaatchirurgie Erasmus MC Rotterdam) en Mark van Baal (traumachirurg UMC Utrecht) zich bij de groep voegden naar Dodoma.

Een groeiend probleem

Diabetes vormt een snelgroeiend gezondheidsprobleem op het Afrikaanse continent. De verwachting is dat het aantal patiënten in de komende twintig jaar exponentieel zal toenemen. Met deze enorme groei nemen ook de complicaties toe, waaronder ernstige voetwonden, infecties en uiteindelijk mogelijk amputaties. Veel van die amputaties zijn te voorkomen door goede preventieve (voet)zorg.

Een belangrijke uitdaging is dat basiskennis over diabetes en de behandeling ervan nog niet overal beschikbaar is. Preventieve voetzorg — zoals die in Nederland goed georganiseerd is — staat in veel regio’s nog in de kinderschoenen of is nog helemaal niet aan de orde. Daar komt bij dat zorg in Tanzania niet voor iedereen toegankelijk is. Naar schatting heeft ongeveer 75 procent van de bevolking geen zorgverzekering, waardoor medische hulp voor veel mensen moeilijk bereikbaar blijft, daar eigen financiële middelen vaak ook niet toereikend zijn.

Voorbereiding op afstand

Voorafgaand aan de reis naar Tanzania werd het team uitgenodigd in Den Haag door de ambassadeur van Tanzania, mrs. C. Chipeta. Zij benadrukte namens haar land de steun aan onze groep, onderdeel van de ZGT Overzee stichting. Het bezoek was het resultaat van een half jaar intensieve voorbereiding. In die periode verzorgde het Nederlandse team online onderwijs voor een groep Tanziaanse artsen, specialisten en verpleegkundigen. De e-learnings gingen onder meer over de pathofysiologie van diabetes mellitus, wondzorg, het belang van offloading (drukontlasting van de voet) en preventieve voetzorg.

Daarnaast werd besproken hoe een diabetische voetenkliniek praktisch kan worden ingericht. Internationale richtlijnen van de IWGDF vormden daarbij een belangrijk uitgangspunt, maar niet alle middelen die daarin worden beschreven zijn beschikbaar in een land als Tanzania. Daarom stond een pragmatische benadering centraal: werken met de middelen die beschikbaar zijn en daarmee de best mogelijke zorg leveren.

 
Een verrassend resultaat

Bij aankomst in Dodoma bleek dat de lokale zorgverleners de opgedane kennis indrukwekkend snel hadden omgezet in de praktijk. Binnen zes maanden was er een functionerende diabetische voetenkliniek opgezet. Diabetespatiënten werden actief opgespoord, voeten werden preventief gescreend op risicofactoren en patiënten kregen duidelijke adviezen om wonden te voorkomen. Het was een aangename verrassing om te zien hoe zorgvuldig en gemotiveerd het lokale multidisciplinaire team had gewerkt; de basis stond stevig.

Symposium over de diabetische voet

De week begon met een symposium voor alle zorgprofessionals uit de regio en van het BMH. Samen met de Tanziaanse endocrinoloog prof. Abbas uit Dar es Salaam werden verschillende aspecten van diabetes besproken. Hij was een aantal jaren voorzitter van D- Foot International, een organisatie die zorgdraagt voor de implementatie van de internationale richtlijnen diabetische voet in de hele wereld. Tevens is hij lid van de internationale richtlijnen commissie.

Tijdens het symposium kwamen onder andere de epidemiologie van diabetes in Afrika, de pathofysiologie van de ziekte en de complicaties aan de voeten aan bod. De Nederlandse specialisten gaven lezingen over vaatproblematiek, wondgenezing en debridement. De podotherapeut belichtte het belang van biomechanica, drukontlasting, therapeutisch schoeisel en preventie.

Hoewel Kristn Lodder, podotherapeut en orthopedisch schoentechnicus van Stepp Footcare, helaas door familieomstandigheden niet aanwezig kon zijn, werd het belang van goed schoeisel en prothetische voorzieningen uitgebreid besproken. In Tanzania worden nog regelmatig amputaties uitgevoerd als gevolg van chronische voetwonden, terwijl de revalidatie en de prothesevoorzieningen vaak onbetaalbaar zijn en dus onmogelijk. De gezamenlijke ambitie is om dit in de toekomst zoveel mogelijk te voorkomen door vroege behandeling en preventie.

Praktijkdagen in de kliniek

Na het symposium volgden enkele intensieve praktijkdagen. Dagelijks werden ongeveer twintig patiënten gezien in de kliniek. Sommige patiënten kwamen voor een wondbehandeling, anderen voor preventieve voetzorg. Opmerkelijk was dat een chirurg en een wound nurse een belangrijke rol hadden binnen het voetenteam. Immers debridement en kleine amputaties zijn naast screening en offloading van levensbelang voor behoud van het been.

Het werd duidelijk dat er in Dodoma een gemotiveerd en ambitieus team klaarstaat om de diabetische voetzorg verder te ontwikkelen. Endocrinologen namen de leiding, verpleegkundigen wilden zich verder specialiseren in wondzorg, en ook schoenmakers, prothesemakers en chirurgen toonden grote betrokkenheid. Ook vanuit de orthopedie was er bereidheid om nauw samen te werken met het diabetische voetteam.

Samenwerken over grenzen heen

Een belangrijk resultaat van de missie was het maken van concrete afspraken voor verdere samenwerking. Zo wordt op korte termijn gestart met een wekelijks multidisciplinair overleg (MDO), waarin complexe patiëntencasuïstiek gezamenlijk wordt besproken.

Tijdens deze besprekingen zullen de verschillende disciplines hun expertise inbrengen, op vragen zoals: welk type debridement is nodig en wie voert dat uit? Welke antibiotica zijn geschikt bij deze geïnfecteerde wond? Hoe kan drukontlasting worden toegepast om genezing te versnellen en herhaling te voorkomen? En wanneer een chirurgische ingreep onvermijdelijk is; hoe kan die zo worden uitgevoerd dat een goede prothese of schoenvoorziening mogelijk blijft?

Een van de plannen op de langere termijn, is de organisatie van een groot landelijk symposium over de diabetische voet in Dodoma. Dit symposium zal plaatsvinden in het BMH en heeft als doel om zorgprofessionals uit het hele land samen te brengen. Naast lokale sprekers zullen ook internationale experts worden uitgenodigd om hun kennis en ervaring te delen. Het evenement moet een platform worden waar artsen, specialisten, verpleegkundigen, podotherapeuten, schoenmakers, prothesemakers en andere betrokken disciplines elkaar ontmoeten, kennis uitwisselen en gezamenlijk werken aan betere zorg voor mensen met diabetes.

Tegelijkertijd biedt het symposium een kans om het BMH in Dodoma — en in het bijzonder het diabetische voetenteam — nadrukkelijk op de kaart te zetten. In relatief korte tijd heeft het team laten zien dat het met beperkte middelen in staat is om kwalitatief goede zorg op te bouwen. Door deze ontwikkeling zichtbaar te maken, hopen de initiatiefnemers ook andere ziekenhuizen en zorginstellingen te inspireren om soortgelijke initiatieven te starten.

Vaatchirurgie

Het team constateerde weinig vaatpathologie bij de 80 paar diabetische voeten die ze in de kliniek zagen. Dit in tegenstelling tot de westerse populatie, waar bij meer dan de helft van de diabetische voetwonden vaatlijden een rol speelt. Met name Dr. Abbas meldde toch een geleidelijke stijging van het vaatlijden bij zijn patiënten met diabetes.
Hoewel het team voor de behandeling van de diabetische voet de nadruk legt op goede wondzorg en chirurgische behandeling door een opgeleide wondverpleegkundige en een chirurg, zal bij het stijgen van het aantal patiënten met vaatlijden wel degelijk specifiekere endovasculaire dan wel vaatchirurgische interventies nodig zijn. Dit zal dan geconcentreerd moeten worden in centra zoals in Dodoma welke samen kan gaan als onderdeel van een op te zetten vaatchirurgische setting. Een belangrijke pijler voor de toekomst kan dus zijn, het opleiden van vaatchirurgen. Maar het belangrijkste is de vaatchirurgie binnen de kliniek eerst verder te ontwikkelen, constateerde prof. Hence Verhagen.

Scholing in Nederland

Daarnaast is afgesproken met de directie van het BMH dat een verpleegkundige en een endocrinoloog uit Dodoma op korte termijn enkele weken naar Nederland zullen komen voor verdere scholing. Tijdens deze stage zullen zij kennismaken met de Nederlandse aanpak van diabetische voetzorg, met speciale aandacht voor wondbehandeling, offloading en preventie. De bedoeling is dat zij de opgedane kennis vervolgens weer delen met hun collega’s in Tanzania, zodat de expertise lokaal verder kan groeien.

Door te investeren in opleiding, kennisdeling en multidisciplinaire samenwerking ontstaat stap voor stap een stevig fundament voor duurzame diabetische voetzorg in Tanzania. Het zijn initiatieven die niet alleen vandaag verschil maken, maar ook bijdragen aan een toekomst waarin steeds meer patiënten de zorg krijgen die zij nodig hebben.

Een missie met toekomst

De missie naar Dodoma kan met recht succesvol worden genoemd. In korte tijd is er een sterke basis gelegd voor structurele samenwerking tussen Nederlandse en Tanziaanse zorgprofessionals.

Wat misschien nog wel het meest indruk maakte, was de motivatie en betrokkenheid van de lokale teams. Met beperkte middelen, maar met veel kennis, enthousiasme, creativiteit en samenwerking wordt er gewerkt aan betere zorg voor mensen met diabetes. De hoop is dat deze samenwerking in de toekomst verder kan worden uitgebreid — niet alleen in Tanzania, maar mogelijk ook in andere Afrikaanse landen waar gespecialiseerde voetzorg nog niet vanzelfsprekend is.

Voor nu kijken we terug op een inspirerende week, waarin kennis werd gedeeld, nieuwe plannen werden gemaakt en vooral: waarin duidelijk werd hoeveel er mogelijk is wanneer professionals over grenzen heen samenwerken.